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음성언어치료의 중재 날         짜 2004년 11월 11일 12시 40분 03초 Intervention for Voice and Alaryngeal Speech 음성과 무후두 말을 위한 중재 이 장에서는 후두의 외과적 제거로 인한 무후두 말 뿐만 아니라 발성(전통적으로 음성 장애라고 언급된)의 손상을 이야기할 것이다. 발성 장애를 적절히 진단하고 다루기 위해, 임상가는 정상 음성 산출과 관련된 메커니즘에 매우 정통해야 한다. 독자는 후두 해부학과 생리학의 자세한 논의를 위해 Aronson(1990), Boone과 McFarlane(2000), Seikel, King, 그리고 Drumright(1999), 그리고 Zemlin(1998)을 참조하라. 1-1. Voice Disorders(음성장애) 음성장애는 한 개인의 연령, 성, 그리고 문화적 배경에 관한 음도, 강도, 또는 음질의 방해이다. 음성장애는 정상 음성 산출에 대한 어떤 확실하거나 표준화된 기준보다는, 청자의 판단에 기초하여 판정된다. 실성증 aphonia이 가청 발성의 부재를 나타내는 것으로 쓰이는 용어인 반면에, 부전실성증 dysphonia이라는 용어는 음성에서의 어떤 일탈을 뜻한다. 목소리의 정상적 산출에서, 기류는 폐에 의해 발생된다. 공기가 후두를 거쳐 지나가면서, 성대는 소리의 산출(예를 들어 발성)을 일으키는 진동 운동을 시작한다. 소리는 그 위의 성도를 통해 이동을 계속하고 후두와 구강 및 비강의 특징을 공명시킴으로써 변화된다. 강도와 음도는 상이한 생리적 메커니즘에 의해 조절된다. 강도는 진폭(음파의 높이)에 대한 지각적 대응물이다. 강도는 주로 성문하 공기 압력의 양과 속도에 의해 결정된다. 목소리는 성문을 통과하면서 기류의 부피와 속도가 증가할 때 더욱 커진다. 음도는 주파수(초당 닫히고 열리는 주기의 진동 수)와 지각적 관계가 있다. 성대의 상대적인 길이와 두께가 목소리 음도를 결정한다. 동시에 성대 부피의 감소와 탄성이 증가하면서 성대가 길어질 때 목소리는 음도가 더 높아진다. 기본주파수 fundamental frequency 또는 습관적 음도 habitual pitch로 알려진 자연스런 말을 산출하는 동안 음도는 각 화자에 의해 매우 자주 사용된다. 상이한 연령과 성을 가진 정상 화자가 사용하는 기본주파수는 표 7-1과 같다. 정상 목소리는 적어도 3개의 음도 범위 또는 음역 voice registers에서 난다. 이는 펄스 pulse(기본주파수의 낮은 범위), 모들 modal(정상 말에서 쓰이는 기본주파수 범위), 로프트 loft(기본주파수의 가장 높은 범위)이다. 각 음역은 성대 접근의 다른 패턴에 의해 특징져진다. 성대는 주어진 음도 범위에 걸쳐 같은 방법으로 진동한다. 그 범위의 최대 한계를 넘어서고 새 음역이 입력되어서 진동 패턴이 변한다. 음질은 정의하기가 어렵지만, 동일한 음도와 강도 수준에서 한 목소리와 또 다른 목소리를 구별하는 것으로 설명될 수 있다. 적어도 부분적으로 성대가 서로 접근하면서 방법과 힘에 의해 조절된다. 예를 들어, 발성하는 동안 성대가 느슨하게 접근한다면, 초래되는 음질은 일반적으로 기식적으로 명명되는 반면에, 과도하게 긴장된 성대 접근은 보통 거친, 짜내는 음질과 관련이 있다. 공명은 목소리 산출에 영향을 주는 또 다른 요소이다. 후두 수준에서 발생된 소리는 위쪽 성도의 공명강(예를 들어, 인두, 구강 및 비강)을 통과하면서 증폭 또는 여과된다. 음성 공명은 신경학적 및 신체구조학적 요인의 변화에 의해 영향을 받을 수 있다. 다양한 종류의 마비성 구어장애(dysarthrias)와 연관된 음성 증상과 공명 문제에 대한 정보는 6장에 논의되고 있고, 구개 파열에 동반되는 공명 문제는 3장에서 설명되고 있다. 성인의 음성장애 발생률은 잘 기록되지 않는다. 그러나 연구들은 학령기 인구의 6~9%에서 음성장애가 일어남을 제안한다(Senturia & Wilson, 1968; Silverman & Zimmer, 1975; Yairi, Currin, Bulian, & Yairi, 1974). (1) Classification of Voice Disorders(음성장애의 분류) 전통적으로 음성장애는 기질적 organic 또는 기능적 functional으로 분류되어왔다(Aronson, 1990; Prater & Swift, 1990;, Wilson, 1987). 기질적 음성장애는, 후두와 성도의 다른 부분의 해부학과 생리학에 영향을 준 병리 또는 질병에 의해 일어난다. 기능적 음성장애는 확인 가능한 신체적 병인 없이 음성 남용/오용 또는 심인적 요인과 관련있다. 이 두 진단 범주 간의 구별이 항상 명확하진 않다. 예를 들어, 장기적인 음성 남용 패턴은 결국 성대의 기질적 병리로 이끈다. 가장 흔한 음성장애는 사실상 기능적이고 음성 사용의 잘못된 습관을 수반한다. 언어치료사는 치료계획을 위해 가능성 있는 기절적 그리고 기능적 병인의 범위와 이들의 관련성에 정통해야 한다. 표 7-2는 가장 흔한 기질적 그리고 기능적 음성 문제의 목록이다. 기질적 Organic. 많은 기질적 요인들은 성대의 크기를 변화시키고, 낮아진 음도, 감소된 강도, 그리고 기식적, 쉰 음질을 초래한다. 이러한 변화는 형태, 가동성, 그리고/또는 성대의 근육 긴장에 영향을 준다. 낮아진 음도는 길어지고 얇아진 성대 무능력의 결과이다. 성대가 충분한 폐쇄(내전)를 이룰 수 없다면 감소된 강도와 기식적, 쉰 음질이 일어날 것이다. 이러한 기질적 요인의 예는 다음을 포함한다: ▶ 부종 edema(종기)은 후두염 laryngitis(보통 세균성 감염이 원인인 성대와 후두의 다른 부분의 염증)과 관련있음 ▶ 종양 tumor, 큰 육아종 granulomas, 그리고 유두종 papillomas과 같은 크기 장애 ▶ 신경 또는 내분비 장애 neurologic or endocrine disorders(예를 들어, 파킨슨병과 갑상 선기능부전과 같은 퇴행성 질환) ▶ 후두횡격막 laryngeal webs(한 성대에서 나머지 성대로 뻗어 있고 부분적으로 기도를 폐색하는 막) ▶ 후두에 분포하는 회귀 또는 상 후두신경의 손상으로 인한 성대마비 Vocal fold paralysis 기능적 Functional. 기능적 음성장애는 잘못된 음성 사용 또는 심인적 요인으로부터 일어난다. 증상은 부적절한 강도와 음도를 나타내면서 기식적이고 속삭이는 음성에서 꽉 죄고 팽팽한 음성의 범위에 걸쳐있다. 음성 남용/오용은 과도한 근긴장(예를 들어, 후두 과대기능)과 직접적으로 관련이 있다. 후두 과대기능에서, 성대 폐쇄의 패턴은 갑작스럽고 힘이 있다. 가장 흔한 남용/오용의 형태는 과도한 기침 또는 헛기침뿐만 아니라 소리치기, 비명지르기, 그리고 과도한 이야기를 포함한다. 팽팽한 성문 폐쇄, 증가된 성문하 공기 압력, 그리고 성대의 폭발적인 외전(개방)으로 특징져지는 강한 성대 접촉 hard glottal attack에 의해 발성 시작이 이루어진다. 잘못된 패턴의 지속적인 사용은 병리적 결과를 초래할 수 있다(예를 들어 만성 후두염, 성대 결절 vocal nodules, 또는 접촉궤양 contact ulcers). 성대 결절은, 성대 폐쇄 동안 최대의 충돌 영역인, 성대의 앞쪽과 중간의 3분의 1 접합점에서 일어나는, 양성이고 희끄무레한 돌출물이다. 이러한 못같은 조직은 성대의 완전한 내전을 방해하고 낮은 음도와 기식적, 쉰 음질을 초래한다. 접촉궤양은 심한 성대 접촉과 지나치게 낮은 음도의 습관적 사용에 의해, 성대의 뒤쪽 1/3 상에 나타나는, 양성이고 양측이며 아픈 것 같은 병변이다. 증상은 목쉼과 후두 통증을 포함한다. 성대 오용의 또 다른 예는 가성대 부전실성증 ventricular dysphonia이다. 이 장애는 진성대가 외전된 위치에 유지된 동안, 발성의 주요 공급원으로 후두실(가성대)을 사용하는 것을 수반한다. 심인적 음성장애는, 음성 산출에 걸친 자발적 조절을 방해하는 걱정, 우울, 또는 성격 장애와 같이 감정적이거나 정신적인 요인에 의해 일어난다(Aronson, 1990). 이러한 장애는 후두염과 같은 후두의 생리적 변화가 발생한 이후에 발달하고, 물리적 증상이 사라진 뒤에 오랫동안 지속한다. 심인적 음성장애의 두 가지 주된 예는 전환 부전실성증 conversion dysphonias과 변성기 발성장애 mutational falsetto이다. 전환 부전실성증은 심리적 투쟁의 신체적 표현이고 음성 부재를 채우기 위해 약간의 목쉼에서 속삭임까지 엄격하게 분포한다(예를 들어, 부전실성증 → 실성증 → 함묵증). 변성기 발성장애는 정상 후두 체계에서 높은 음도의 어린 시절 음성을 사춘기와 성인기까지의 지속적 사용으로 특징져진다. 이 상태는 주로 남성에게서 보이고 높은 음도의, 기식적인, 목쉰 음성을 초래하며, 미성숙 같은 전반적인 영향을 준다. 경련성 부전실성증 spasmodic dysphonia은 분류가 어려운 음성장애이다. 이러한 부전실성증의 몇몇 상이한 타입이 기술되어왔는데, 어떤 것은 원인이 기질적이고 나머지는 기능적인 것으로 생각된다. 그러나 모든 타입에서 근원적인 신경학적 병인에 대해 늘어나는 증거가 있다. 이 장애는 발성의 정상적인 내전-외전 사이클을 방해하는, 성대의 심한 경련성 움직임을 수반한다. 이 장애는 전통적으로 두 가지 주요 범주로 나뉜다: 언제 성대 경련이 일어나는가에 따라서 내전형 경련성 부전실성증 adductor spasmodic dysphonia과 외전형 경련성 부전실성증 abductor spasmodic dysphonia이 있다. 내전형의 경우, 성문 폐쇄가 너무 단단해서 성대가 보통의 지속 방식으로 진동할 수 없다. 이러한 과잉내전은 목쉰, 긴장된, 그리고 스타카토식으로 설명될 수 있는 음성을 초래한다. 이는 발성에서 주기적인 정지(발성 중지)와 음도에서 갑작스런, 예측할 수 없는 변화(음도 중지)를 동반한다. 외전형 경련성 부전실성증은 내전형 타입보단 덜 일반적이고 발성동안 과도하고 경련적인 성대의 열림에 의해 특징져진다. 이러한 조절할 수 없는 외전은 발성되지 않은 많은 양의 공기가 후두를 지나가게 하고 기식적인 음질을 초래한다. 음성장애와 관련된 예후적 지표에 대한 조사 자료가 명백히 부족하다. 일반적으로 어떤 의사소통 장애의 개선과 관련된 동일 요인은 음성이 비정상인 사람에게 적용될 수 있다. 유리한 결과는 일반적으로, 기질적 손상이 적거나 없는 말 산출 메커니즘의 구조적 적당함, 환자의 높은 동기와 협력, 그리고 목표 행동을 구별하고 스스로 모니터하는 환자의 능력과 관련된다. 1-2. Treatment Efficacy(치료 효과) Ramig과 Verdolini(1998)는 음성장애의 치료 효과에 관한 유용한 자료의 포괄적인 요약을 제공했다. 그들은 집단 그리고 단일 피험자 실험 설계, 회고적 분석, 사례 연구, 그리고 프로그램 평가 자료를 재검토했다. 그들의 종합적인 결론은 음성 치료가 기능적 그리고 기질적 음성 장애 모두에 효과적이라는 것이었다. 그들의 분석은 또한 몇몇의 추가적인 결론에 도달했다: ▶ 음성 오용과 과대기능 장애는 다양한 중재 기법을 통해 효과적으로 치료될 수 있고, 여 기엔 후두 근육 활동의 바이오피드백, 점진적 이완, 하품-한숨 절차, 그리고 음성 강도 감소가 포함된다. ▶ 음성 치료는 수술적 제거 이후의 성대결절의 재발을 상당히 줄인다. ▶ 음성 치료는 대부분의 경우 접촉궤양을 줄이는/제거하는데 효과적이다. ▶ Lee Siverman 음성 치료(LSVT)는 파킨슨병 환자의 성대 내전을 증진시킨다. ▶ 음성 치료와 보툴리누스균 독소 주사의 결합은 경련성 부전실성증 환자의 후두 기능을 상당히 개선시킨다. ▶ 미래의 치료 효과 연구는 더 큰 집단의 실험 설계를 포함시키기 위해 단일 피험자 연구 에 대한 현재의 초점을 확장시켜야 한다. 1-3. Treatment(치료) 음성장애를 위한 치료의 목적은 그 사람의 연령과 성별에 관한 가장 가능한 음도, 강도, 그리고 음질의 목소리를 환자가 산출하도록 돕는 것이다. 음성 치료에 대한 3가지 주요 접근이 있다: (1) 의학, (2) 환경, (3) 행동. 의학적 중재는 수술, 약물치료, 그리고 방사선치료(예를 들어, 성대 폴립 제거)를 포함한다. 환경적 전략은 환자의 일상 환경을 수정하거나 환자의 환경에서 요구되는 음성으로 조정하도록 환자를 돕는 것을 수반한다(예를 들어, 시끄러운 작업장에 고용된 환자를 위해 마이크 또는 시각적 의사소통 시스템의 사용을 제안하기). 행동적 전략은 (또한 증상 음성 치료로 언급된) 목쉼, 기식성, 그리고 단강도와 같은 특별한 음성 증상을 수정하기 위해 고안된 중재 기법으로 구성된다. 몇몇의 기질적 음성 장애를 중재키 위한 접근은 순전히 의학적이다. 예를 들어, 유두종(성대의 안쪽 가장자리에 사마귀같은 성장)은 단지 수술적 제거를 통해서만 치료된다. 나머지 기질적 장애는 의학적 그리고 행동적 치료의 결합을 통해 최고로 치료된다. 예를 들어, 파킨슨병과 같은 신경학적 장애를 위한 치료는 일반적으로 증상 음성 치료뿐만 아니라 약물치료로도 구성된다. 기능적 음성장애는 음성 치료만으로 보통 효과적으로 치료된다. 음성장애를 위한 많은 중재 기법이 문헌에 기술되어 왔다. 어떤 접근은 증후 또는 병인에 관계없이 어떤 음성장애에도 적용할 수 있다. 이는 다음을 포함한다: ▶ 듣기 기술 listening skills: 이 기법은 환자가 자신의 음성 행동을 깨닫는 것을 증가시키 는데 사용된다. 임상가는 적절하고 부적절한 음성 행동을 설명하고 대조시킨다. 환자는 라이브로 된 그리고 테입에 녹음된 샘플로 이 둘 사이를 확인하고 구별하도록 요구된다. ▶ 호흡 조절 respiratory control: 이 전략은 음성 산출을 위해 호흡 유지를 최적화하는데 쓰인다. 자세, 호흡 패턴, 그리고 발성을 위한 호기 조절에 주의가 요구된다. 환자는 상 이한 음도와 강도 수준의 다양함에서 가능한 한 길게 발성을 연장하도록 요구될지도 모 른다. ▶ 음성 휴식 vocal rest: 발성의 감소 혹은 배제는 후두 자극을 제한하고 성대가 수술 혹 은 오용으로부터 회복되도록 하는데에 종종 추천된다. 어떤 환자는 특정한 기간동안(보 통 4일에서 2주) 조절하거나 철저히 이야기를 삼가도록 요구될 수도 있다. 음성 휴식에 처해질 것 같은 사람은 (1) 터질지도 모르는 액체로 가득찬 병변(예를 들어, 낭종), (2) 혈종과 같은 혈관 상태, 그리고 (3) 후두 수술을 막 받은 경우이다. 완벽한 음성 휴식 전 략은 그것의 가치와 실용성에 대해서 매우 논쟁의 대상이다. (1) Intervention Techniques(중재 기법) 이 장의 나머지 부분은 특별한 음성 이상과 관련된 치료 기법에 대한 토론으로 할애된다. 기질적 대 기능적 틀이 음성장애 분류를 기술하는데 적절하지만, 다음의 4가지 범주에 따라 치료 정보를 조직하는 것이 임상적으로 더욱 유용함을 발견한다: 음성 과대기능, 음성 과소기능, 심인적 장애, 그리고 경련성 부전실성증. 1) 음성 과대기능 Vocal Hyperfunction. 이 범주는 과도한 후두 긴장이나 성대의 격심한 폐쇄로 특징져지는 어떠한 음성 장애라도 포함한다. 이는 주로 음성 남용 또는 오용과 관련된 부전실성증으로 구성된다. 언어치료사가 마주치는 음성장애의 대부분은 음성 남용 또는 오용으로 야기되는 음성 과대기능과 관련된다. 다음의 기법들은 후두 과대기능과 관련된 증상을 치료하는데 유용하다(Boone & McFarlane, 2000; Prater & Swift, 1990). 이러한 기법들의 종합적인 목적은 (1) 근육 긴장을 줄이고 (2) 남용적인 음성 행동을 제거하는 것이다. A. 근육 이완하기 RELAXING MUSCLES. 기법은 특히 성도의 근육조직 또는 몸 전체의 이완쪽으로 지향될 수 있다. 후두 근육을 위한 긴장 감소의 한 방법은 말하는 동안 입을 벌린 자세를 취하는 것인데, 아래턱 영역의 근육 긴장은 보통 후두 근육조직의 긴장과 관련있기 때문이다. 환자가 복화술사와 오페라 가수의 대조적인 입 자세를 보이도록 한다. 그런 다음 환자는 거울 앞에서 번갈아 닫힌 입과 열린 입 자세로 말하기를 연습한다. 다른 음성 이완 기법은 후두 마사지 그리고 머리와 목 돌리기를 포함한다.(단계적 훈련은 Prater & Swift, 1990을 보라.) 몸 전체의 긴장 감소를 위한 가장 일반적인 접근법 중 하나는 6장에서 자세히 언급된 점진적 이완이다. 근육 이완은 보통 다음 기법들 중 하나 또는 그 이상을 결합하여 사용된다. B. 강도 줄이기 REDUCING LOUDNESS. 환자는 짧은 구 또는 문장을 크게 읽되, 각각에 대해 다른 강도 수준을 사용한다. (잠자는 사람을 깨우길 원치 않을 때 사용하는 목소리로써, Boone과 McFarlane[2000]에 의해 설명된) 환자에게 최적화된 낮은 강도 수준이 확인된다. 이러한 낮은 음성은 증가하는 길이의 발화 읽기가 요구되는 훈련에서 연습된다(예를 들어, 단일 문장→다중 문장→짧은 절). C. 성문 접촉을 부드럽게 하기 SOFTENING GLOTTAL ATTACKS. 강한 성대 접촉을 부드럽게 하는데 몇몇 기법이 사용될 수 있다. ▶ 하품-한숨 yawn-single: 환자는 호기시 자연스런 방법으로 하품하고 부드러운 하품을 발성한다. 느슨한 발성이 숙달되면, 환자는 호기시 단어를 산출한다. /h/ 또는 모음으로 시작하는 단단어로 시작하고 호기당 4~5 단어로 나아가라. 최종 목표는 하품-한숨 접근 과 관련된 느슨한 구두 느낌을 상상함으로써 환자가 쉬운 발성을 하도록 하는 것이다. ▶ 씹기 chewing: 환자는 자연스럽게, 그러나 동시에 발성하는 동안 과장된 방법으로 씹는 다(Froeschels, 1952). 모음으로 시작하고 잇따른 호기시 발화의 길이를 점차 늘여라. 환자는 씹기/발성하는 동안 음도와 강도 수준의 변화를 연습한다. 후두 근육조직의 이완 은 유지되어야 한다. ▶ 쉬운 시작 easy onset: 환자는 느슨한 발성 개시를 연습하기 위해 /h/+모음 음절 조합 을 산출한다. 이러한 음소 연속은 발성에 앞서 성문을 통과하는 기류를 확립한다. 다음 절 단어와 짧은 문장쪽으로 발화를 점차 길게 하라. 다른 무성 마찰음과 다른 음 종류를 포함하기 위해 훈련을 확대하라. ▶ 노래조로 이야기 chant talk: 환자는 연속적이고 깨지지 않은 단음조, 모음 연장, 그리고 음절 강세가 없이 단어를 산출하는 것으로 특징져지는 말하기 패턴인 성가 테이프를 듣 고 따라한다(예를 들어, 그레고리안 성가). 이러한 말하기 스타일이 확실히 산출될 수 있 으면, 환자는 습관적인 음성과 노래조 이야기를 번갈아가며 20초 동안 크게 읽는다. D. 음도 조정하기 ADJUSTING PITCH. 최소한의 물리적 노력과 긴장을 필요로 하는 습관적인 음도는 가장 유쾌한 음성을 만든다. 환자는 상승 억양을 사용하면서 닫힌 입 자세로 “um-hum”을 산출한다. 이러한 발성은 상대의 말에 동의함을 알리는데 보통 사용되는 이야기 장치를 가장해야 한다. 일단 확인되면 피치파이프는 모방하려는 환자에게 모델을 제공하는데 사용될 수 있다. 독립 모음으로 시작하고 단단어, 문장, 그리고 절로 나아가라. 기계(예를 들어, Kay Elemetrics Corporation의 Visi-Pitch)는 환자가 더 긴 시간동안 적절한 음도 사용 유지를 돕는, 시각적 피드백을 제공하는데 사용될 수 있다. E. 흡기시 발성하기 PHONATING ON INHALATION. 환자는 임상가의 모델링에 따라 허밍 발성을 시도하는 동안 느리게 흡기한다. 이러한 행동이 확실히 확립되면, 환자는 호기시 발성을 시도하고 이전 호기동안 산출된 음도와 일치시킨다. 점차 호기시에만 발성이 넓고 다양한 음도 수준에서 산출된다. 이 기법은 흡기시 발성이 가성대보다 진성대의 사용을 필요로 하기 때문에, 가성대 발성 사례에 종종 사용된다. 2) 음성 과소기능 Vocal Hypofunction. 이 범주는 성대의 불완전한 폐쇄로 특징져지는 음성장애를 말한다. 이는 편측 성대마비, 중증 근무력증, 그리고 근육이영양증과 같은 신경학적 장애로 유발되는 부전실성증을 포함한다. 다음에 기술된 기법들은 후두 과소기능과 관련된 증상의 치료에 유용하다(Boone & McFarlane, 2000; Prater & Swift, 1990). 이러한 기법들의 주 목적은 성대의 단단한 폐쇄와/또는 보상 운동을 달성하는 것이다(예를 들어, 한쪽 성대가 편측 마비인 다른 쪽을 위해 보상하려고 정중선을 가로질러 움직인다). A. 밀기/당기기 PUSHING/PULLING. 환자는 반사적인 성문 폐쇄를 유도하는 강력한 근육 활동에 관여한다(Froeschels, Kastein, & Weiss, 1955). 이 활동은 짧은 시간동안 사용되어야 하고 환자가 단단한 성대 폐쇄의 “느낌” 자각을 설명하자마자 중지해야 한다. 심한 과대기능적 행동이 일어나지 않음을 보장하기 위해 주의해야 한다. 한 방법에서, 환자는 자리의 각 측면을 단단히 붙잡고 의자에 앉아, /a/와 같은 모음을 산출하는 동안 양팔을 아래쪽으로 민다. 이러한 활동의 변화는 환자가 바깥쪽으로 팔꿈치는 뻗으면서 양주먹을 가슴수준까지 올리도록 요구한다. 그런 다음 환자는 가능한 한 크게 모음을 산출하는 동안 강력하게 양 주먹을 아래쪽으로 민다. 세 번째 방법은 환자가 가슴 수준에서 양손의 손가락을 서로 끼고 /a/와 같은 모음을 산출하는 동안 반대 방향으로 당기도록 요구한다. 발성 길이는 개선된 강도와 음질을 지속하고 유지하면서 점차 증가되어야 한다. B. 강도 증가 INCREASING LOUDNESS. 몇몇 사례에서, 강도는 더욱 효과적인 호흡 패턴을 확립함으로써 개선될 수 있다(예를 들어, 복부-횡격막 호흡). 환자는 등을 대고 누워서 한손은 가슴에, 다른 한손은 배에 놓는다. 환자는 코로 흡기하고 입으로 호기하는 동안 배(가슴이 아님)의 움직임을 면밀히 모니터한다. 차후의 호흡 사이클동안, 환자는 흡기하는 동안 복근을 신중히 이완하고 호기하는 동안 동일근을 긴장시킨다. 이러한 호흡 패턴이 확립되면, 환자는 증가된 강도 수준으로 호기시 연장된 모음을 산출하기 시작한다. 모음에서 음절, 단어, 구, 문장쪽으로 진행한다. 음성 강도 또한 전단락에서 기술된 밀기/당기기 기법 사용을 통해 말할 수 있다. 파킨슨병이 있는 환자의 감소된 음성 강도를 재조정하기 위한 프로그램화된 접근은 Lee Silverman Voice Treatment이다(Ramig, Pawlas, & Countryman, 1995). 이 접근은 성대 내전과 호흡 유지를 증가시키기 위해 높은 발성 노력 과업을 활용한다. 이 프로그램의 목적은 기능적인 말 명료함을 실제적인 수준까지 개선시키는 것이다. 환자의 손상 정도에 상관없이 최소 4주 이내에 16회의 집중적인 개인 세션이 요구된다. 이 프로그램은 또한 사후치료 유지와 재평가를 위한 특별한 지침을 제공한다. 3) 심인적 Psychogenic. 이 범주는 심리적 또는 감정적 요인에 기인하는 음성 장애를 포함한다. 심인적 음성장애와 관련된 증상은 경미한 부전실성증에서 완전한 음성 상실까지 걸쳐있고 음도, 강도 또는 음질에 영향을 줄 수 있다. 치료의 전체적인 목적은 환자가 자신의 정상 음성으로 접근하는 것을 이루는 것이다. 이러한 목적은 3개의 연속적 단계의 중재를 통해 일반적으로 달성된다(Aronson, 1990). A. 환자 교육 CLIENT EDUCATION. 임상가는 환자와 유용한 의학 보고를 토론하고 환자의 후두해부와 생리가 완전하고, 더욱 중요한 것은 환자가 정상 음성 산출이 가능함을 강조한다. B. 증상 치료 SYMPTOMATIC THERAPY. 임상가는 생장력있는 음성 기능을 통해 정상 발성을 유도하려고 시도한다. 환자는 이러한 다양한 소리(예를 들어, 기침하기, 목청소하기, 웃기, 가글링하기, 허밍하기)를 산출한다. 하나의 생장력있는 행동중에 정상 발성이 일어날 때, 환자는 즉시 주의해야 한다. 그런 다음 환자는 이 정상 음성을 모음, 단단어, 그리고 문장으로 확대한다. 변성기 발성장애가 있는 환자를 위해, (과대기능 단락에서 기술했듯이) 흡기 발성 또한 정상 발성을 이끌어내는데 효과적인 기법일 수 있다. C. 의뢰하기 REFERRAL. 임상가는 음성 중재 단독으로는 환자의 저변에 깔린 정서적 문제를 용해하는데 부족하다는 가능성과 필요에 따라 환자가 심리학적 또는 정신과적 서비스를 찾도록 조언할 수도 있음을 고려한다. 4) 경련성 부전실성증 Spasmodic Dysphonia. 이 범주는 성대 접근 비정상을 야기하는 경련에 의해 특징져지는 두가지 뚜렷한 음성장애 형태를 포함한다. 외전형 경련성 부전실성증은 전환 반응의 한 형태로 여겨지고(Prater & Swift, 1990) 따라서 심인적 음성장애에 대해 앞서 논의되었던 3단계 프로그램을 통해 가장 효과적으로 치료된다. 내전형 경련성 부전실성증은 다양한 의학적 그리고 수술적 중재로 치료되어왔다. 한 접근은 회귀성 후두신경의 작은 부분의 제거(절제술)를 수반한다(Dedo & Izdebski, 1983). 더욱 최근엔, 성대에 보툴리누스균 독소 주사(BOTOX)(Blitzer, Brin, Fahn, & Lovelace, 1988)가 이러한 부전실성증을 치료하는데 사용되어왔다. 음성치료 단독으로는 보통 매우 개선된 음성이 산출되지 않음에도 불구하고, 내전형 경련성 부전실성증 또한 증상 음성 기법으로 치료된다. 이러한 기법은 의학적 중재 전후에 시험 토대로 보통 사용된다. 수술 또는 주사에 앞선 치료는 후두 과대기능에 사용된 것과 유사한 반면, 그 이후의 치료는 기식성, 낮은 음도, 그리고 감소된 강도와 같은 음성 과소기능 증상을 말한다. 증상 음성 치료의 전체적인 목적은 정상 음질을 회복하지 못할 수도 있다는 인식과 함께 환자가 가장 가능한 음성을 달성하도록 돕는 것이다. A. 의학적 치료전 기법 PREMEDICAL THERAPY TECHNIQUES. 후두 근 긴장을 줄이는데 목적을 둔 기법은 씹기, 노래조 이야기, 하품-한숨, 그리고 쉬운 시작을 포함해서 사용된다.(이 기법의 서술에 대해선 음성 과대기능 단락을 보라.) B. 의학적 치료후 기법 POSTMEDICAL THERAPY TECHNIQUES. 기식성 줄이기, 강도 증가, 그리고 새로운 음도 확립에 목적을 둔 기법은 밀기/당기기와 복부-횡격막 호흡을 포함해서 사용된다.(이 기법의 서술에 대해선 음성 과소기능 단락을 보라.) (2) 프로파일 예(Example Profiles) 다음의 세 가지 프로파일은 상이한 음성 장애 타입을 가진 아동과 성인의 전형적인 부전실성증을 제공한다. 이러한 예는 치료 활동과 재료뿐만 아니라 중재 목표의 선택을 설명하기 위해 고안되었다. 선택된 활동의 대부분은 개인 또는 그룹 치료 세팅에서 쉽게 이행된다. 8살 남자아이인 Brian은 쉰, 낮은 음도의 음성을 나타낸다. 이인후학적 소견은 대략 2mm 크기의 현저한 양측성 성대 결절로 드러났다. 양쪽 성대가 부어오르고 따끔하다. 그의 부모에게서 얻은 사례사 정보는, Brian이 매우 활동적인 아이고 놀이 활동이 큰소리를 내고 소리치는 것에 의해 종종 동반됨을 알려준다. 그의 어머니에 따르면, “Brian은 일어나는 순간부터 자는 시간까지 끊임없이 이야기해요.” Brian은 자동차 소음과 괴물 목소리를 포함한 “음향 효과”를 만들기도 좋아한다고 그녀는 보고했다. Brian은 본인 음성의 부전실성적 특징을 모르는 것으로 보인다. Brian의 부모와 그의 담임선생님은 그의 음질이 날이 갈수록 악화됨을 지적했다. 치료 목표 선택 Selection of therapy targets. Brian이 나타낸 전반적인 의사소통 프로파일은 음성 남용/오용에 기인한 부전실성증과 일치한다. 그의 연령과 과대기능적 음성 행동의 패턴에 근거하여, 치료는 다음 영역에 초점이 맞춰질 것이다; (1) 음성 남용 상황의 확인, (2) 목표 음성 확립, 그리고 (3) 남용 행동 제거. 음성장애를 가진 대부분의 아동은 문제가 있음을 깨닫지 못한다. 따라서 이러한 접근의 중요한 국면은 이러한 행동이 가장 빈번히 일어나는 상황뿐만 아니라 남용적인 음성 행동을 구성하는 것이 무엇인지 Brian, 그의 부모, 그리고 그의 선생님이 인식하도록 돕는 것이다. SAMPLE ACTIVITIES(활동 예) 1. 과대기능적 음성 행동 사례를 확인하기 위해 지정된 시간 단위동안(예를 들어, 15분, 쉬 는 시간 등) 가정, 놀이, 그리고 학교 환경에서 Brian을 관찰하라. 형태, 상황, 그리고 음 성 남용/오용의 주파수에 대한 기초선을 확립하기 위해 이러한 정보를 사용하라. Brian의 의사소통 행동에 대한 전형적인 샘플 수집을 보장하기 위해 적어도 3회기에 걸쳐 관찰이 이루어져야 한다. 가족 구성원과 다른 이들과의 인터뷰 또한 Brian의 습관적인 음성 패턴 에 대한 유용한 정보를 가져올 수 있다. 그의 음성 남용/오용 중 가장 일반적인 형태의 목록과 그 형태가 가장 빈번하게 일어나는 상황을 밝혀라. Brian과 함께 이 목록을 재검 토하고 어떻게 이러한 행동이 “그의 음성을 방해”하는지에 대해 이야기하라. 2. Brian이 25개의 “좋아하는 것”과 “싫어하는 것” 목록을 만들도록 도와라(LeSaz, 1973). 좋아하는 것은 축구, 초콜릿 셰이크, 비디오 게임, 탁구, 그리고 최고의 친구인 Ian과 놀 기가 포함될지도 모른다. 싫어하는 것은 숙제, 브로콜리, 이 닦기, 장보러 가기, 그리고 자 기 방 청소가 포함될지도 모른다. 각 항목을 나타내는 그림 또는 사진을 모으고, 긍정적 그리고 부정적 항목을 분리된 벽에 압정으로 고정하라. Brian이 각 패턴을 쉽게 모방할 수 있을 때까지 과도하게 큰 음성과 더욱 바람직하고 조용한 음성을 모델링해줘라. 기존 의 큰 음성과 새롭고 더 조용한 음성을 번갈아 사용하면서, Brian이 그림 항목에 대해 이 야기 할 것이라고 그에게 설명해줘라. Brian이 부정적 세트에서 하나의 그림을 선택하고, 그의 기존 음성 패턴을 사용하면서 “I don't like ______”라는 운반구와 함께 그것을 산출 하도록 지시하라. 그런 다음 Brian이 긍정적 그룹에서 하나의 그림을 선택하고, 목표 음 성을 사용하면서 “I do like ______”라는 운반구를 말하도록 요구하라. 이러한 음성들이 어떻게 소리나고 느껴지는지 그 차이점에 Brian이 주목하도록 장려하라. 모든 항목이 호 명될 때까지 이러한 교대 연속을 반복함으로써 바람직한 그리고 바람직하지 않은 강도 수 준의 비교와 대조를 계속하라. 3. Brian에게 점수 기록용지 또는 단순한 행동 반응 계수기를 제공하라. Brian이 주어진 시 간동안 그 스스로 소리친 각 시간을 기록하게 하라. 임상가는 남용적 행동(예를 들어, 쉼) 이 적어도 10번 정도 있을 것 같은 시간 기간을 조건으로 지정해야 한다. Brian이 각 날 의 끝에 기록된 행동의 수를 기록하고 양식 7-1과 같이 간단한 그래프 상에 그 수를 기 입하도록 해라. 음성 남용 개선의 사례를 정확히 확인하는 Brian의 능력에 따라, 자가 모 니터를 위해 조건으로 지정된 시간 틀은 앞으로 늘릴 수 있다. 48세의 정치학 교수인 Sweeney씨는 교수행위와 관련된 2년간의 목쉼과 인후통 사례사를 보고한다. 그는, 이러한 증상이 여름 학기동안 더욱 심각한데, 강의 기간이 가을과 봄 학기보다 실제로 더 길기 때문이라고 말한다. 전형적인 강의를 담은 비디오테이프는, 강의실에서 Sweeney씨의 말 스타일이, 크고, 힘있고, 낮은 음도로 설명될 수 있음을 나타낸다. 게다가, Sweeney씨는 지방 연예 극장 회사의 회원이고 종종 연극과 뮤지컬에서 연기를 한다. 최근의 후두경 검사는 양측성 접촉궤양의 존재를 나타낸다. 치료 목표 선택 Selection of therapy targets. 목표로 잡을 음성 산출의 양상은 부적절하게 낮은 음도, 갑작스런 발성 시작, 그리고 과도한 강도이다. 이들은 Sweeney씨의 프로파일에서 후두 과대기능의 주 증상을 구성하기 때문에 선택되었다. SAMPLE ACTIVITIES(활동 예) 1. 음성 과대기능의 치료 기법에 관한 절에서 기술된 절차를 통해 환자의 최적 음도를 결정 하라. 클로즈식(cloze) 과업을 위한 25개의 문장목록을 고안하라. 예를 들어 다음과 같은 것을 포함한다: I'm going to the store and I'm going to buy some ________. I'm going on a trip and I'm packing ________. I'm going on a picnic and I'm taking ________. My favorite chili is made with ________. On our last vacation, we visited ________. If I win the lottery, I would buy ________. I'm sending a Christmas card to ________. My favorite baseball player is ________. Last night for dinner I had ________. This old car needs new ________. 임상가가 각 문장을 읽어주고 환자의 최적 음도를 나타내는 단서 혹은 조언(예를 들어, 피치 파이프, 피아노 키)을 제공할 것이라고 설명하라. 그러면 환자는 목표 음도 수준을 사용하여 단단어로 문장을 완성한다. 단단어보다는 연속된 항목으로 환자가 대답하도록 요구될 때 이 과업의 난이도는 증가될 수 있다. 2. 임상가는 하품하기나 호기 동안 /h/ 또는 모음으로 시작하는 단단어 산출하기에 의해 부 드러운 성대 접촉을 모델링하라. 일단 환자가 이러한 느슨한 발성 시작을 쉽게 모방할 수 있으면, 발화는 점차 길어질 수 있고 /h/보단 다른 시작 음소를 포함할 수도 있다. “스무고개” 게임이 운반구 수준에서 발성하기 위한 하품-한숨 접근을 연습하는데 사용될 거라고 환자에게 설명하라. 환자에게 사람, 장소, 또는 사물에 대해서 생각하라고 지시하 라. 그런 뒤에 임상가는 정답을 결정하기 위해 예/아니오 질문을 하라. 환자는 임상가의 질문에 대한 각 대답의 시작에서 하품-한숨 접근을 사용해야 한다. 예를 들어; 임상가: 사람을 생각하고 있나요? 환자: 예, 사람을 생각하고 있습니다. 임상가: 그 사람은 여성입니까? 환자: 아니오, 여성이 아닙니다. 임상가: 그 사람은 살아 있습니까? 환자: 예, 살아 있습니다. 역할을 바꾸고 환자가 자발적으로 질문을 작성하도록 지시함으로써 과업의 난이도는 증가 될 수 있다. 3. 음성 과대기능에 관한 절에서 기술되었듯이 환자를 위한 최적 강도 수준을 확인하라. 단 일 호흡군에 상응하는 분절로 쉽게 나줘질 수 있는, 목록같은 읽기 재료를 선택하라(예를 들어, 식당이나 영화관 같은 목적지의 방향, 조리법, VCR을 조립하거나 작동하는 설명서 등). 색인 카드 또는 종이에 각 제목을 쓰고 각 호기에서 산출될 발화를 명확히 묘사하라. 견본 형식은 다음을 포함할 수 있다: 두 번째 신호등에서 왼쪽으로 돌아라/오른쪽의 Shell 주유소를 지나라/두 블록을 가 서 왼쪽으로 가라/식당이 있을 것이다 1. 그릇에 밀가루와 설탕을 배합하라. 2. 녹은 버터와 계란 1개을 넣어라. 3. 반죽이 딱딱해질 때까지 충분히 섞어라. 4. 쿠기 시트 위에 한 숟갈 가득 떨어뜨려라. 5. 350도로 20분간 구워라. 단일 호기시 각 발화를 크게 읽는 것을 모델링하라. 사전에 확인된 최적 강도 수준을 사용하여 각 산출을 모방하도록 환자에게 지시하라. 39세의 여성인 Simon씨는 2달 전에 우측 일측 내전형 성대 마비로 진단받았다. 그녀는 수술중 삽관 때문에 미주신경이 손상되었다. Simon씨는 극도로 조용한, 약한, 그리고 기식음을 나타낸다. 또한 목쉰 음질과 가끔 음도 파열을 동반한 낮은 음도를 나타낸다. 후두 기능의 자연스런 회복을 지켜보기 위해 음성수술과 같은 수술적 중재에 대한 결정은 6개월간 연기되었다. 치료 목표 선택 Selection of therapy targets. 목표로 정한 음성 증상은 기식적인, 목쉰 음질과 감소된 강도 수준이다. 이러한 영역은 Simon씨의 프로파일에 있어서 후두 과소기능의 주요 특징을 대표하므로 선택되었다. SAMPLE ACTIVITIES(활동 예) 1. 발성하는 동안 더욱 단단한 성대 접근을 이루기 위해, 후두 과소기능에 관한 절에서 기 술되었던, 밀기/당기기 기법 중 하나를 환자가 사용하도록 지시하라. 일단 폐쇄가 달성되 면, 쉽고 느슨한 패턴의 중요성을 강조하라. 단모음 연장으로 시작하고 연결된 말 수준으 로 계층적으로 나아가라. 연결된 말 수준에서, 밀기/당기기 기법을 사용하는 동안 임상가 는 간단한 질문을 하고 환자는 반응한다. 질문 예는 다음을 포함한다: 당신은 어디에 삽니까? 당신은 거기서 얼마나 오랫동안 살았나요? 당신은 형제나 자매가 있습니까? 그들의 이름이 뭔가요? 당신의 생일은 언제인가요? 당신은 어디서 일하나요? 당신의 첫 직업은 무엇이었나요? 마음에 드는 휴가는 무엇이었나요? 당신은 지난 주말에 무엇을 하였나요? 당신은 어떤 종류의 차를 운전하나요? 당신은 어떤 종류의 차를 운전하기 좋아하나요? 당신의 취미는 무엇입니까? 당신이 좋아하는 영화는 무엇인가요? 당신의 일 중 무엇을 가장 좋아하나요? 당신이 좋아하는 휴일은 뭔가요? 2. 증가된 강도를 달성하기 위해 음성 과소기능에 대한 절에서 토의되었듯이, 환자가 발성 시 복부-횡격막 호흡을 사용하도록 지시하라. 자극은 분리된 모음 수준에서 시작하고 담 화 수준으로 체계적으로 나아가라. 담화 수준에서, 임상가는 몇 개의 서면 대화를 만들고 각 대본의 복사본을 2개씩 제공하라. 환자에게 역할 중 하나를 부여하라. 대본에서 자신 의 줄을 읽는 동안 목표 호흡 패턴의 사용을 모니터하기 위해 환자의 배에 환자의 한 손 을 놓도록 지시하라. 다음은 대본의 예이다; 추가적 대화는 부록 7-A에서 찾을 수 있다. 114에 전화하기 안내원: 안녕하세요. 어느 도시를 안내해 드릴까요? 전화 건 사람: College Park요. 안: 네? 전: 1번 도로의 Kinko 전화번호를 알고 싶어요. 안: 감사합니다. 전화번호는 555-2200입니다. 피자 주문하기 안내원: 도미노 피자에 전화주셔서 감사합니다. 잠시만 기다려 주시겠어요? 전화 건 사람: 예. 안: 기다려 주셔서 감사합니다. 주문하시겠어요? 전: 예, 치즈 추가해서 페페로니 피자 라지요. 안: 소다수 필요하세요? 전: 라지 다이어트 코크 2개요. 안: 주소가 어떻게 되시죠? 전: 펜실베니아 거리 1600번지요. 안: 전화번호는요? 전: 203-4000입니다. 안: 네, 30분 내로 갖다 드릴게요. 전: 얼마죠? 안: 12달러 50센트입니다. 전: 고마워요. HELPFUL HINTS(유용한 힌트) 1. 전환 부전실성증과 같은 심인적 요인에 기인한 음성장애를 가진 환자는 한 세션 내에 완 벽하게 정상 음성을 회복할 수도 있다. 2. 과대기능과 관련된 부전실성증을 나타내는 아동을 위해, 손인형은 부적 연습 활동에 매 우 유용하다. 예를 들어, 크거나 못생긴 손인형은 남용적인 음성 패턴을 나타낼 수 있는 반면에, 작거나 매력적인 손인형은 목표 음성으로 말한다. 3. 전환 부전실성증 치료에 관해서, 비록 음성이 실제로 사라지지 않았더라도, 음성 조절의 상실이 환자에게는 엄연한 현실임을 임상가는 알아야 한다.l 4. 비교적 큰 차폐 또는 주위 소음은 약한, 무력한 음성을 가진 몇몇 환자에게 있어서 강도 를 증가시키는데 유용할 수 있다. 5. 담배나 술과 같은 자극적 물질은 존재하는 부전실성증 증상을 악화시킬 수 있다. 6. 임상가는 다른 전문가(예를 들어 이인후학자)가 사용하는 해부학적, 생리학적, 그리고 의 학적 전문용어를, 환자의 음성 장애를 명확하고 이해할 수 있는 설명으로 해석할 수 있 어야 한다. 7. 음성 장애의 몇몇 양상은 말로 설명하기가 어렵다; Nasometer 또는 컴퓨터 화면과 같은 시각적 형상의 사용은 환자가 이러한 개념을 더욱 구체적인 방법으로 파악하도록 종종 돕는다. 2-1. Alaryngeal Speech(무후두 말) 무후두 말은 후두보단 다른 음원으로부터 나오는 음성을 말한다. 전체 후두절제술 total laryngectomy로 알려진 수술 절차는 악성 종양 또는 심한 외상에 기인한, 후두의 완전한 제거를 수반한다. 전체 후두절제술을 하는 동안, 설골뿐만 아니라 후두와 후두 내재근도 제거된다. 그런 뒤에 기관은, 흉골 패임 바로 상부인 목에 만들어진 구멍(기문)에 수술적으로 붙여진다. 결과적으로, 폐로부터의 공기는 더 이상 성도에 들어갈 수 없고, 음원은 제거되고, 정상 음성 만들기는 불가능해진다. 수술에 덧붙여, 후두암을 가진 몇몇 사람은 술전 또는 술후 방사선 치료와/또는 화학요법을 받을 수도 있다. 언어치료사의 술전 방문은 중요한 역할을 한다. 임상가는 음성 산출에 관한 수술적 절차의 결과를 명확히 설명할 수 있고 무후두 말 산출의 다양한 방법을 설명할 수 있다. 또한 이 방문은 수술에 앞서 환자의 습관적인 말 패턴 치료를 위한 이상적 기회를 제공한다. Prater와 Swift(1990)는 술전 방문동안 적어둘 다음의 요인들을 제안한다: (1) 조음 능력, (2) 회화체 말 속도, (3) 방언 패턴, 그리고 (4) 회화에 사용된 구강 개방의 정도. 후두절제술을 받은 환자의 치료 목표는 의사소통에 사용될 수 있는 소리 산출의 대안을 수립하는 것이다. 많은 요인들이 성공적인 중재를 위한 예후에 영향을 줄 수도 있다: ▶ 수술 범위(특히 혀의 중요한 부분이 또한 제거된다면) ▶ 중대한 청력 손상의 존재(무후두 말을 습득하기 위한 환자의 능력을 매우 줄인다) ▶ 과도한 식도근 긴장의 존재 ▶ 동반되는 방사선 치료의 긴 과정(무후두 말의 쉬운 습득을 방해하는 부작용을 낳을 수도 있다) ▶ 인지적, 언어적, 또는 정서적 상태의 한계(무후두 말을 배우는 환자의 능력에 부정적으로 영향을 줄 수도 있다) 2-2. Treatment(치료) 후두절제술 이후 소리 산출의 대안적 방법을 위한 연구는 3개의 일반적인 원천에 기초한다: 외부의 기계 장치, 식도 말을 산출하기 위해 인두와 식도 접합부에 있는 괄약근같은 조직(PE segment)의 기능적 사용, 또는 수술로 만들어진 구멍에 삽입된 보철 음성 장치의 사용. 임상가는 환자에게 가장 적합한 무후두 말 형태에 대해서 수술 전후에 의사의 의견을 들어야 한다. (1) Mechanical Devices(기계 장치) 1) 공기 기구 Pneumatic aids. 이러한 장치는 리드를 가진 작은 장치에 연결된 기문에 고정된 플라스틱 틀과, 구강 내에 설치된 튜브로 구성된다. 폐로부터 내뿜어진 공기는 기문을 통해 리드를 진동시키고, 그 소리는 튜브를 통해 구강으로 옮겨진다. 화자는 말을 산출하기 위해 이 소리를 발음한다. 2) 전기 기구 Electronic aids. 배터리의 힘에 의한 음원을 제공하는 전기적 인공후두기의 몇몇 타입이 있다. ▶ 경부 장치 Neck devices: 손에 든 음원은 목을 향해 위치한다. 소리는 피부를 통해 성 도로 보내진다. 임상가는 환자의 목 위에서 가장 유연한 곳에 위치를 정하고, 그 기구의 머리 부분을 피부에 완전히 접촉시키면서 기구를 그곳에 위치시킨다. 보통, 가장 좋은 위치는 대략 목의 정중선 근처의 하악 아래 1-2인치이다. 환자는 자신의 비우성 손에 그 전기후두기를 잡고 가능한 한 명확히 양순 자음을 포함한 단음절 단어를 동시에 형성 하는 동안 키도록 지시받는다. 청자를 괴롭히는 기문 잡음을 초래하기 때문에 환자는 강 력하게 호기하려는 본능을 주의해야 한다. 더욱 긴 발화가 산출되면, 환자는 자연스런 말의 쉼 동안 전기후두기를 끄고 “켬” 스위치를 위한 손가락 동작에 조음 동작의 개시를 조화시키는 것을 배워야 한다. 전기후두기로 산출되는 말의 명료도는 정확한 조음 동작 과 감소된 말 속도에 의해 매우 향상된다. ▶ 구강 장치 Oral devices: 음원이 기문을 통해 뿜어지는 공기로부터 일어나기 보다는 배 터리로 구동되는 점 외에, 이 장치는 앞서 언급한 공기 기구와 유사하다. 혀 또는 볼에 의해 폐색되지 않도록 하기 위해 튜브는 구강의 구석에 위치하고 경구개를 향해 위로 기 울어져야 한다. 환자는 튜브에 의해 구강으로 옮겨진 소리를 조음하는 것을 배운다. 이 러한 타입의 기구는 봉합선이나 부어오른 조직을 해하지 않기 때문에 종종 수술 후 즉시 사용된다. 경부 장치와 같이, 이 장치의 사용 훈련은 양순 자음을 포함한 단음절 단어로 보통 시작한다. 인공후두기의 사용에는 약간의 손실이 있다. 음원의 음질이 종종 “부자연스러운” 것으로 생각되고, 이러한 장치는 말의 음도와 강도를 변화시키는 환자의 능력을 심각하게 제한한다. 그러나 인공후두기 사용에는 많은 긍정적 국면도 있다. 이 장치는 수술에 앞서 시범을 보일 수 있고 바로 술후 기간에 사용될 수 있다. 이 장치는 또한 대부분의 환자가 빠르게 배울 수 있는 의사소통 수단을 제공한다. 몇몇 후두절제환자는 의사소통의 주요방법으로 전기후두기 사용을 계속할 것이다; 다른 환자들은 무후두 의사소통의 다른 형태를 숙달할 때까지 임시 대안으로 전기후두기를 사용할 것이다. (2) Esophageal Speech(식도 말) 이 의사소통 방법은 말을 위한 대안적 음원으로써 식도의 좁은 수축을 통해 공기가 지나가는 것을 사용하는 것으로 구성된다. 산출된 음질은 전기후두기에 의해 발생된 음질보다 더욱 자연스러운 것으로 인식된다. 식도로부터의 공기를 빠르게 흡입하고 방출하는, 그리고 정확한 조음 동작을 수행하는 환자의 능력은 효과적인 식도 말의 가장 중요한 국면이다. Casper와 Colton(1998)에 따르면, 적어도 후두절제환자의 1/3이, 일상적인 의사소통 목적을 위해 알아 듣기 쉬운 식도 말 산출을 할 수 없을 것이라고 한다. 식도 말 산출은, 지점들이 연결되어 있다면(P-E segment) 한 지점(구강)에서 높은 압력의 공기가 낮은 압력의 지점(식도)으로 흐를 것이라는 원칙에 의해 작동한다. Prater와 Swift(1990)는 식도 말을 통한 6개의 주요 중재 목표를 확인했다. 1. 요구하는 대로 쉽고 빠르게 발성 2. 빠르게 공기를 흡입하는 방법의 사용 3. 흡입과 발성 사이에 짧은 잠복기 4. 공기 교환할 때마다 4-9 음절 산출 5. 분당 85-129 단어의 말하기 속도 6. 적당한 명료성 식도 말을 위한 기본 훈련 순서는 다음 단계를 포함한다: Step 1: 식도 음성 확립하기 Step 2: 발성 조절을 획득하고 유지하기 Step 3: 식도 말의 명료성을 증가시키기 Step 4: 발화 산출 길이를 증가시키기 Step 5: 음도, 강도, 그리고 강세 패턴의 대화시 뉘앙스를 숙달하기 식도 말 훈련은 환자가 병원에서 퇴원한 후 가급적 빨리 시작해야 한다. 주요 규칙 중 하나는 구강 음식 섭취에 내성이 생겼을 때 식도 말 배우기를 시작할 준비가 된다는 것이다. 많은 환자들이 이 절차의 숙달을 매우 열망하지만, 너무 빨리 진행되는 치료는 과도한 기문 잡음을 동반해서 불명료한, 억지의 말을 초래할 수도 있다.(식도 말 기법의 가정 연습을 위한 기본 지침에 대해 표 7-3을 보라.) 식도 공기 공급을 달성하기 위한 4개의 주요 기법이 있다. 최대로부터 최소의 효과로, 자음-주입, 설인두 누르기, 흡기, 그리고 삼키기가 있다. 따라서 임상가가 자음-주입 방법으로 시작하는 것이 일반적으로 추천된다. 환자가 성공하지 못한다면, 환자가 시종일관 발성을 시작할 수 있을 때까지 다른 방법을 통해 순차적으로 진행하라. 그때 임상가는 더욱 효과적인 방법 중 하나를 재시도하고자 할 수도 있다. 1) 자음-주입 방법 Consonant-Injection Method. 이 방법은 식도를 부풀리기 위해 폐쇄음과 마찰음 같이, 높은 압력의 자음을 산출하는 동안 정상적으로 생기는 구강내 공기 압력을 사용한다. 이는 가장 효과적인 식도 공기 흡입 기법으로서 설명되어져왔는데, 단지 쉼 또는 구 간격동안 보다는 자음 산출과 동시에 공기가 주입될 수 있기 때문이다. 이 방법은 다른 세 방법과는 다르게 의사소통에 최소한의 또는 전혀 방해를 주지 않는다. Step 1: 환자는 /p/와 같이, 작은 파열 양순 자음을 4-5회 반복적으로 산출함으로써 식도 에 공기를 밀어넣는다. 구강 내의 이러한 반복적인 공기 압축은 약간의 공기를 식도에 밀어넣는다. Step 2: 환자는 식도로부터 공기를 방출하고 /pə/ 산출을 시도한다. Step 3: 음절 수준에서 /ə/와 조합된, 다른 무성 파열음, 마찰음, 그리고 파찰음을 점진적 으로 소개하라. Step 4: “pay”, “tap”, “toy”, “skate”, “stop”, “scotch”처럼 높은 압력의 자음이 포함된 단음절 단어를 소개하라. Step 5: “make it dark”, “stop that cab”, “cut the cake”처럼 유성 및 무성의 높은 압 력 자음이 모두 우세한 구로 발성을 확대하라. 몇몇 환자들에게, 주로 모음과 낮은 압력 자음으로 구성된 자극 항목으로는 이 방법이 덜 효과적일 수도 있다. 비교적 열린 입 조음 형태인 이러한 음들은 식도에 불어넣는 충분한 공기 압력 형성을 못할 수도 있다. 2) 설인두 누르기 방법 Glossopharyngeal Press Method. 이 방법은 혀 동작을 통해 식도 공기 흡입을 이루고, 낮은 압력 음소들로 이뤄진 발화를 위한 자음-주입의 유용한 대안이다. Step 1: 환자는 입술을 닫고 치조 융기에 혀끝을 고정시킨다. Step 2: 공기를 식도로 주입하기 위해 혀의 뒷부분이 경구개와 연구개를 따라 뒤로 움직 인다. Step 3: 환자는 식도로부터 공기를 방출하고 모음 또는 단음절 발성을 시도한다. 환자의 자발적인 발성 실력이 개선됨에 따라 발화의 길이를 확대하라. 이 기법을 사용할 때 실제로 완벽한 삼킴을 하지 않도록 환자에게 주지하라. 3) 흡기 방법 Inhalation Method. 이 방법에서는, 폐가 흡기하는 동안 P-E segment의 이완을 통해 식도에 공기가 공급된다. 가슴 근육의 신장과 수축은 공기를 식도로 향하게 하는데 사용된다. Step 1: 환자는 코를 통해 빠르게 흡기하거나 빠른 흡기를 위해 기문 중간부분을 닫는다. Step 2: 환자는 즉시 공기를 방출하고 /a/ 발성을 시도한다. Step 3: 폐쇄음이 포함된 CV 음절이 점차 소개되고 단음절 단어쪽으로 나아간다. 4) 삼킴 방법 Swallow Method. 이 방법은 식도에 공기를 주입하기 위해 조절된 삼킴 패턴을 이용한다. 이 방법은 공기가 혀의 뒤쪽 움직임에 의해 뒤로 가기 때문에, P-E segment가 삼킴동안 자동적으로 열리는 사실에 근거한다. 이 방법은 가장 비효과적인 공기 주입 방법이고 최후의 수단으로만 사용되어야 한다. 주요 손실은 다음을 포함한다; (1) 삼킴 시작과 발성 산출 사이의 확대된 잠복기; (2) 빠른 삼킴의 반복적 시도로 인해서 위내의 공기 축적; 그리고 (3) 말을 위해 요구되는 빠른, 반복적인 건조한 삼킴을 산출못함. Step 1: 환자는 인두를 향해 혀를 뒤쪽으로 움직임으로써 일반적인 방식으로 삼킨다. Step 2: 환자는 공기를 방출하고 “ta”와 “da”같은 치조 폐쇄 자음으로 CV 음절 산출을 시도한다. (3) Tracheoesophageal Speech(기관식도 말) 이것은 식도 말의 대안이다. 폐로부터의 공기가 P-E segment에 도달하도록 기관과 식도 사이에 수술적으로 만들어진 구멍에 실리콘으로 만들어진 작은 장치를 넣는다. 이 절차는 첫 후두절제술 동안 또는 나중에 이뤄질 수 있다. 기문식도 천자 tracheoesophageal puncture(TEP)로 불리는 이 기법은 후두가 제거된 후 환자가 정상에 가까운 말을 얻기 위한 가장 빠른 방법일 수도 있다. 이 절차를 위한 환자의 선택은 종종 수술로 이뤄진다. 그러나 임상가는 TEP의 후보자 선택에 관련된 몇몇 지침을 알아야 한다. 첫째로, 환자의 전체 건강상태가 후두절제술 부위 이외의 모든 부위에서 안정적이어야 한다. 예를 들어, 폐기종(emphysema)으로 인한 열악한 호흡 기능을 가진 환자는 P-E segment의 보철을 통해 폐의 공기를 움직일 충분한 압력을 만들 수 없을지도 모른다. 둘째로, 환자는 매일 보철을 사용하고 유지하는데 요구되는 손 솜씨와 인지 기술을 가져야 한다. 이상적으로, 임상가는 TEP 절차를 위한 환자의 적합성을 평가하고, 보철의 치수를 재고, 환자가 보철을 삽입, 제거, 청소하는 훈련을 하는데 관여해야 한다. 누관 fistula(구멍난 영역)이 충분히 아물고 보철이 삽입되면, 임상가는 이러한 기초적인 단계에 따라 중재를 시작할 수도 있다. Step 1: 임상가가 기문을 폐색하기 위해 손가락을 사용하는 동안 환자가 흡기한 뒤 호기 시에 발성하도록 요구하라. 기문은 완벽하게 막혀야 하지만 부드러운 압력으로 해야 함이 중요하다. Step 2: 환자는 호기하는 동안 손가락으로 기문을 폐색하고 지속된 음 또는 단어 발성을 시도한다. 발화는 적절한 속도에서 더욱 길어지고 더욱 쉬워져야 한다.(주의: 기 관기문 밸브 tracheostoma valve 사용은 말 산출 동안 손가락으로 기문을 폐색 할 필요성을 제거할 수 있다.) (4) 프로파일 예(Example Profiles) 다음의 프로파일은 후두의 수술적 제거를 경험한 환자의 전형적인 특징을 설명한다. 이 책 전체에 걸친 여타 프로파일과는 다르게, 이번 절에서 소개되는 활동들은 단일 환자에게 시간에 걸쳐 이행된 중재 전략의 진행을 설명하기 위해 꾸며진다. 62세의 남성인 Evans씨는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 인해 3개월 전에 전체 후두절제술을 받았다. 봉합사가 제거되고 현재 입으로 음식섭취가 가능하다. 그는 8주 동안 방사선 치료로 인한 술후 식이요법을 받았다. 현재 Evans씨는 전기후두기와 쓰기로 의사소통한다. 치료 목표 선택 Selection of therapy targets. 이 프로파일에 기초해서 선택된 목표는 식도 말 프로그램의 전형적인 진행을 설명하고 (1) 발성 확립하기, (2) 발성 지속기간 증가시키기, 그리고 (3) 음도와 강도 다듬기를 포함한다. 하나의 활동은 각 목표 영역을 말한다. SAMPLE ACTIVITIES(활동 예) 1. 식도 말에 관한 절에서 설명되었듯이 식도 음 산출을 자음-주입 방법으로 환자에게 지도 하라. Evans씨가 10회의 연속적인 시도에서 빠르게 /pə/를 산출할 수 있으면, 다른 무성 파열음, 마찰음 그리고 파열음이 포함된 CV 음절을 소개하고, 그런 다음 높은 압력 자 음을 포함한 단음절 단어로 나아가라. 자극의 예는 다음을 포함한다: 2. 식도 말이 단음절 CVC 단어 수준에서 확실히 확립되면, 발성 지속기간 증가에 초점을 둬라. 유성과 무성의 높은 압력 자음으로 이뤄진, 3-4단어로 구성된 구들의 목록을 써 라. 안정된 발성 패턴을 유지하면서 이러한 더욱 긴 자극을 크게 읽도록 환자에게 지시 하라. 자극의 예는 다음을 포함한다: Stop that cab Get the cup Go to church Buy the boot Touch the cat Pull the tag Call the cop Go to bed The time of day Put it in the bank A day at the beach Teach the kids Shut the door Make it good Coach the team Get in the tub Put on the cap A lot of cash Cash in the chips Cut the tape 환자가 진전함에 따라, 이 과업의 어려움은 증가될 수 있다. 각 구를 분리된 색인 카 드에 쓰고, 카드를 섞고, 카드 한 벌을 테이블 위에 엎어놓아라. 환자는 내용이 안보이도 록 카드 더미 맨 윗장을 뽑고, 그것을 크게 읽고, 임상가는 그것의 모방을 시도한다. 임 상가는 환자의 전체 구를 확인하기 위해 환자의 식도 말 명료도에만 의지할 것임을 강조 하라. 3. 치료의 다음 단계는, 식도 말의 음도와 강도 특징을 조정하는 환자의 능력을 개선시킴으 로써 의사소통 효과를 (가능한 정도로) 다듬는데 초점을 둔다. 세 문장으로 된 세트를 10개 만들어라. 각 세트는 (3-5어문 길이의) 서술문, 의문문, 그리고 같은 의문문의 부 가 의문문 형태를 포함해야 한다. 각 세트를 하나의 색인 카드위에 쓴다. 환자에게 카드 한 장을 선택하고 두 번째와 세 번째 문장에서 적절한 음도의 변경과 증가된 강도를 사 용하여 3개의 각 문장을 크게 읽도록 지시하라. 환자가 다양한 머리 자세를 시도하도록 격려하고, 이 머리 자세는 증가된 음도와 강도를 도울 수도 있다(예를 들어, 약간의 머리 돌림, 턱 낮추기, 머리와 턱 신장). 예는 다음을 포함한다: They know she's gone. They know she's gone? They know she's gone, don't they? There's no hot water. There's no hot water? There's no hot water, is there? The office poen at 9 A.M. The office poen at 9 A.M.? The office poen at 9 A.M., doesn't it? Mr. Smith is her dentist. Mr. Smith is her dentist? Mr. Smith is her dentist, isn't he? They're going to the mall. They're going to the mall? They're going to the mall, aren't they? The weather has improved. The weather has improved? The weather has improved, hasn't it? It won't work for me. It won't work for me? It won't work for me, will it? They shoot horses. They shoot horses? They shoot horses, don't they? The budget was vetoed. The budget was vetoed? The budget was vetoed, wasn't it? This is delicious soup. This is delicious soup? This is delicious soup, isn't it? HELPFUL HINTS(유용한 힌트) 1. 식도 말 발성을 하는 동안 과도한 근긴장 사용을 피하는 것이 환자에게 중요하다. 과도 하게 빠르고 억지적인 발성은 종종 공기 주입 동안 기문 소음, 얼굴 찡그림, 그리고 들 을 수 있는 “쿵쿵” 소리 같은 바람직하지 않고 어수선한 행동을 동반한다. 2. 환자는 마이크, 청진기를 사용하거나 기문 앞을 손으로 쥐고 기문 소음을 self-montoring하는 것을 배울 수 있다. 3. 임상가는 부주의한 인두 말 산출을 막으려고 식도 말 훈련의 초기에 /k/와 같은 연인두 파열음 사용을 피하려 할 수도 있다(예를 들어, 도널드 덕 음성). 4. 임상가는 식도 화자가 정상 화자(예를 들어, 5L보다 더 큰)보다 말에 이용할 수 있는 공 기 저장소가 더 작음(예를 들어, 5cc보다 작은)을 기억할 필요가 있다. 따라서 식도 화자 들은 한번의 공기 주입으로 긴 발화를 산출할 능력이 감소되어 있다. 5. 가능하다면 언제든지, 임상가는 환자가 수술 직전이나 수술 다음에 성공적인 식도 화자 를 만나도록 해야 한다. 이러한 방문은 몇몇 목표를 한번에 달성할 수 있다. 이는 환자 에게 동기부여자로서 도움이 된다; 이는 식도 말의 의사소통적 효과를 보여준다; 그리고 이는 환자와 가족이 전체적인 재활 과정에 대해 특별한 질문을 하도록 한다. 6. 비언어 의사소통 체계는 환자가 대안적인 음 산출 방법 중의 하나를 배우는 동안에 임시 토대로 제공될 필요가 있을 수도 있다. 7. 임상가는 환자가 신체적 생존, 경제적 곤란, 그리고 자아정체성 같은 포괄적인 문제에 우 선 몰두하기 때문에 환자가 치료 목표에 집중하는데 어려움을 느낄 수도 있다. 3. Conclusion(결론) 이 장은 음성장애 중재를 위한 기초적인 정보, 계획안(protocol), 그리고 절차를 서론 introductory 수준에서 제공한다. 이러한 정보는 독자의 임상 교육과 훈련에 시작 지점으로서만 의도된 것이다. 이러한 영역의 심층적 적용을 위해서 다음을 읽어보길 권고한다: Andrew, M. L. (1999). Manual of voice treatment: Pediatrics to geriatrics. San Diego, CA: Singular Thomson Learning. Aronson, A. E. (1990). Clinical voice disorders. New York: Thieme Medical Publishers. Boone, D. R., & McFarlane, S. C. (2000). The voice and voice therapy. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Casper, J. K., & Colton, R. H. (1998). Clinical manual for laryngectomy and head/neck cancer rehabilitation. San Diego, CA: Singular Publishing Group. Prater, R. J., & Swift, R. W. (1990). Manual of voice therapy. Austin, TX: Pro-Ed. Salmon, S. J. (Ed.). (1999). Alaryngeal speech rehabilitation. Austin, TX: Pro-Ed. Wilson, D. K. (1987). Voice problems of children. Baltimore: Williams & Wilkins. 4. Additional Resources(추가 자료) The Speech Bin 1865 Twenty-Fifth Avenue Vero Beach, FL 32960 Phone: 800-4-SPEECH FAX: 888-FAX 2 BIN The Boone Voice Program for Children-Revised 아동 음성 장애를 진단하고 치료하는 인지적 접근법이다. 평가 지침서, 교정 지침서, 그리고 오디오카세트 테이프가 키트에 들어있다. The Boone Voice Program for Adults 자극 및 연습 재료, 정상 음성과 음성 병리의 설명, 그리고 더 나은 음질을 이루기 위한 15가지 접근법이 프로그램에 포함된다. 평가 및 치료 교육 지침서, 오디오테이프, 그리고 연습 시트가 키트에 들어있다. Voice Choice 유치원부터 5학년까지의 아동을 대상으로 8회의 학급 수업을 통해 속도, 크기, 음도, 그리고 억양의 중요성을 가르친다. 또한 복사해서 쓸 수 있는(reproducible) 차트, 부모 편지, 생각나게 하기 위한 종이(reminder pages), 해부 삽화, 그리고 활동 숙제를 통해 아동의 성대 결절을 치료하는 추후 활동을 포함하고 있다. Remediation of Vocal Hoarseness 단계적인 기법, 복사해서 쓸 수 있는 양식(reproducibles), 그리고 진전 추적 양식은 이완과 더욱 효과적인 음성 산출 방법을 통해 음성 남용의 재조정을 돕는다. What Is Vocal Hoarseness? 환자, 가족, 그리고 교사를 대상으로 한다. 정확한 진단의 중요성에 대한 명확하고 광범위한 설명을 제공하는데, 후두학자와 언어치료사의 역할, 적절한 치료를 위한 지침, 그리고 성대 결절, 폴립, 그리고 접촉궤양에 관한 정보 등이다. 유익한 상담 도구로써 도움이 되는, 복사 가능한 체크리스트를 포함한다. Imaginart Communication Products 307 Arizona Street Bisbee, AZ 85603 Phone: 800-828-1376 Fax: 800-737-1376 E-mail: imaginart@aol.com The Voice Sourcebook 지침서는 음성 재조정을 위한 광범위한 실제 연습의 혼합물을 제공한다. 이 연습은 자세, 호흡, 음도, 공명, 그리고 크기를 다루고 치료의 훈련 과업을 위한 읽기 문구를 포한한다. The Clinician's Guide to Alaryngeal Speech Therapy 인공후두기, 식도 말, 기관식도 말, 그리고 구강 선택을 다루는 광범위한 지침서이다. 실질적인 자료, 연습 자극, 그리고 평가 차트를 부록에서 제공한다. Communication Skill Builders 555 Academic Court San Antonio, TX 78204-2498 Phone: 800-211-8378 Fax: 800-232-1223 Tdd: 800-723-1318 Web site: www.hbtpc.com Using Your Voice Wisely and Well: Production Activities for Children 5-11세 아동을 위한 음성 인식 활동이다. 음성이 어떻게 감정을 나르는지와 음성 남용을 어떻게 피하는지 설명해준다. 지침서, 보드 게임, 4개의 포스터, 그리고 3개의 고무 도장이 포함되어 있다. Using Your Best Voice: Vocal Awareness Activities for Children 음성의 심리사회적 힘이 어떻게 삶에 영향을 줄 수 있는지 3-11세 아동에게 가르친다. 150개의 복사 가능한 과업시트와 음성 교정을 위한 활동이 포함되어 있고 Using Your Voice Wisely and Well을 위한 훌륭한 자매편이다. Manual of Voice Treatment: Pediatrics through Geriatrics 소아에서 성인 환자를 위해 개별화된 음성 프로그램을 설계하는데 사용되는 광범위한 참고서이다. 각 장들은 평가, 소아 발성 장애, 성인 및 노인 장애, 그리고 후두절제술과 기관절개술 후의 의사소통과 같은 음성장애의 모든 국면을 다룬다. 별도의 찾아보기에는 추가적인 정보, 읽을 참고서 목록, 환자를 위한 활동들, 그리고 과업시트가 포함되어 있다. 부록에는 치료에서 환자와 함께 사용할 표준 자료와 실제적인 아이디어들이 포함되어 있다. LinguiSystems 3100 Fourth Avenue East Moline, IL 61244 Phone: 800-776-4332 Fax: 800-577-4555 E-mail: linguisys@aol.com Web site: www.linguisystems.com Easy Does It for Voice 6-12세 아동을 위한 음성 남용의 발견 및 감소 프로그램이다. 개인 또는 그룹으로 사용 가능하다. 복사 가능한 추적 차트, 부모 및 의료 편지, 그리고 음성 평가 양식이 포함되어 있다. Pro-Ed 8700 Shoal Creek Boulevard Austin, TX 78757-6897 Phone: 800-897-3202 Fax: 800-397-7633 Web site: www.proedinc.com Symptomatic Voice Therapy 음성 문제의 타입에 대해 논의하고, 치료를 위한 개념적 구조를 보여주며, 음성장애 치료를 위한 특별한 수업 계획과 절차를 제공한다. 부모/교사 상담 및 훈련을 위한 제안도 제공된다. Vocal Abuse Reduction Program 최적 음질 확립을 가능하게 함으로써, 후두 병리의 형성을 야기하는 음성 남용 행동에 목표를 맞추고 이러한 행동을 줄이기 위한 치료 관리 프로그램이다. Vocal Rehabilitation: A Practice Book for Voice Improvement 임상가의 지시에 따라 환자가 음성 오용과 남용을 제거하고 건강하고 능숙한 음성을 확립하도록 설계된 7단계의 치침서와 1시간짜리 오디오테이프이다. 한단어 연습에서 절 읽기까지의 과정을 연습한다. Micro Video 210 Collingwood, Suite 100 P.O. Box 7357 Ann Arbor, MI 48107 Phone: 800-537-2182 Fax: 313-996-3838 E-mail: mv@videovoice.com Videovoice 학령전기부터 성인까지의 환자에 적용된다. 크기 인식과 조절, 억양과 강세, 음도 훈련, 그리고 음질을 포함하여 15개의 음성 기능 영역을 다루는 컴퓨터 소프트웨어이다. 활동은 게임 형식으로 하고 모델 음성은 다른 화자를 거친 반응을 용이하게 하기 위해 임상가 또는 환자의 음성과 대체될 수 있다. 정확한/부정확한 산출은 환자에게 시각적으로 보여지고 프로그램은 자료를 기록한다. 다   운   받   기